阿拉山口市中铁某建筑安装工程有限公司“10·13”高处坠落一般事故调查报告

2023年10月13日15时38分左右，中铁某建筑安装有限公司在乌铁局阿拉山口站区翻车机房外立面工程施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，1人受伤。

事故发生后，阿拉山口市党委、政府高度重视，阿拉山口市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、住建局、纪委监委、公安局、工青妇工作部等部门组成的阿拉山口市中铁某建筑安装工程有限公司“10·13”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、发生事故的工程概况

阿拉山口站翻车机房、驱动站等房屋外立面改造建设工程，项目内容为在阿拉山口站对既有翻车机机房、驱动站、转载站等附属房屋外立面进行粉刷，采用水泥浆外饰面，外刷茶红色外墙防水乳胶漆，粉刷面积1310.3㎡。

二、事故发生单位概况

㈠建设单位基本情况

中国铁路某有限公司工程管理所成立于2014年01月03日。经营范围包括本系统铁路及专用线、城市轨道交通的勘测、设计、施工和基建项目的发包与管理；物资设备招投标、采购与供销；其他铁路运输辅助活动；合资铁路、地方铁路、专用线、专用铁路的受托管理；场地出租；铁路技术及管理咨询服务。

㈡施工单位基本情况

中铁某建筑安装工程有限公司成立于1997年01月01日。经营范围包括房屋建筑与一般工业、公用及公共建筑的机电安装及市政公用工程施工总承包；室内外装修装饰、各种规模及类型的仿古建筑、园林古建筑修缮工程的施工；钢结构工程的制作与安装；消防设施工程施工；起重设备的安装与拆卸；预拌商品混凝土；压力管道安装及一类压力容器的制作、安装；机电设备专业技术服务及技术咨询；物资供应、仓储（危险品除外）；工程项目研发服务；建筑行业设计；环保工程、建筑智能化工程、建筑幕墙装饰和装修工程、园林绿化工程施工。

㈢分包单位基本情况

甘肃某建设工程有限公司成立于2021年04月06日。经营范围包括文物保护工程施工、地质灾害治理工程施工、建筑智能化工程施工、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、消防设施工程施工、建筑拆除作业、消防技术服务、测绘服务、建筑工程质量检测等。

㈣监理单位基本情况

乌鲁木齐铁建某有限公司成立于1995年10月26日。经营范围包括一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；非居住房地产租赁。许可项目：建设工程监理；建设工程设计；建设工程施工。

㈤涉事汽车吊租赁单位

阿拉山口市某机械租赁部成立于2018年，是一家以从事租赁业为主的企业。

三、事故发生经过和事故救援情况

㈠事发位置

事故现场位于阿拉山口站换装二库环保线1号翻车机房二楼作业区东北部，东部外墙高18m，宽35m，外墙由西向东有一对南北走向的准轨、宽轨，东侧准轨轨面由南向北散落大量砂石浆，南多北少。中心现场位于：距离东墙11m，西侧宽轨端5m的东侧宽轨处。

㈡事故发生经过

阿拉山口站翻车机房、驱动站等房屋外立面改造建设工程于2023年9月15日开始进场施工，2023年10月13日14时左右，甘肃某建设工程有限公司组织施工工人对阿拉山口站换装二库环保线1号翻车机房二楼外立面进行粉刷。现场高空作业方式采用吊车吊装吊篮的方式进行施工，对应的外立面上部女儿墙上固定挂设6跟直径18mm的安全绳，2辆吊车同时进行作业，其中赵某林、刘乖花、王某勤在一个吊篮内作业，吊车司机为曹某飞。15时30分左右，现场技术人员王某鑫认为现场风力较大，向中铁某局工程管理所报备停工，经中铁某局工程管理所同意后，现场负责人王某指挥施工作业人员停止作业，在吊车司机曹某飞吊装的吊篮内的施工作业人员赵某林、刘乖花、王某勤均提前将安全扣从安全绳上解除，吊车吊装吊篮进行下降的过程中，由于吊车吊钩固定锁钩锁扣装置变形，以及作业过程中吊篮重心偏移不稳，导致用于吊装吊篮的环形钩锁一侧脱钩，最终致吊篮倾覆，造成3名施工作业人员从近10米的高度跌落环保线宽轨地面，造成伤亡。

㈢现场勘验情况

中心现场东侧有一铁质吊篮，大小为长5m×1.4m×0.7m，铁质吊篮南北两头分别有直径2.0cm，长4.2m钢丝绳，两端绳头均为环形钢索，北边环形钢索未见明显异物，南边环形钢索沾有沙浆。用于铁质吊篮吊装的南北钢索整长均为4.2米，钢索头部为环形，用于固定连接吊车钩，经勘查，南边环形钢索未发现异常情况，北边环形钢索发现附着沙浆，推断为北侧钢索连接处脱落，粘黏附着吊篮内新鲜沙浆。现场翻车机房房顶垂落3根直径2cm尼龙材质安全绳，长20m，安全绳完好未发现断裂痕迹，伤亡人员穿戴的五点式安全带完好，未发现断裂痕迹，现场事故车吊车钩锁扣装置变形，存在脱钩概率。

㈣应急救援处置及善后情况

事故发生后，作业现场人员立即组织人员抢救，现场人员袁某立即拨打120急救电话，第一辆救护车到达事故现场，现场医护人员发现王某勤已无生命体征，先将赵某林送往阿拉山口市人民医院诊断，第二辆救护车到达以后，将刘乖花送往阿拉山口市人民医院诊断。第三辆救护车到达现场后，经诊断王某勤已死亡，通知现场人员联系殡仪馆。经市人民医院诊断刘乖花抢救无效死亡，赵某林伤势较重，立即送往博州人民医院进行手术治疗，赵某林在新疆医科大学第一附属医院就医。事后中铁某建筑安装工程有限公司积极做好伤亡人员抢救和家属安抚工作，与死者家属达成赔偿协议，得到家属的谅解，现赔偿款已全部到位。网信部门持续加强舆情监控工作，全过程无舆情，事故发生至今未出现上访等群体性事件，善后处置得当。

四、相关方合同签订情况

㈠中国铁路某有限公司工程管理所（甲方）与中铁某建筑安装工程有限公司（乙方）于2023年9月22日与签订《阿拉山口站翻车机房、驱动站等房屋外立面改造建设工程施工合同》，总工程款为139.17万元。

㈡中铁某建筑安装有限责任公司（甲方）与甘肃某建设工程有限公司（乙方）于2023年09月14日签订《阿拉山口站翻车机房、驱动站等房屋外立面改造项目外墙面装饰装修工程分包合同》，工程总造价：125万元整。

㈢中铁某建筑安装工程有限责任公司阿拉山口站房屋外立面改造工程项目经理部与阿拉山口市某机械租赁部于2023年9月6日签订了《机械设备租赁合同》（50T汽车起重机1台,24T汽车起重机1台），期限为3个月。合同约定阿拉山口市某机械租赁部提供必须产权清晰、具有合格证、技术状态完好。车辆运输能力、制动性能、工作尺寸、其他设备及技术参数、整体性能、安全设施设备等均符合国家标准要求。并配备有相应操作资格证的操作人员，设备经过验收后进场，机械设备以及操作人员相关证件复印件交工程项目经理部备考。

五、事故汽车起重机（新E15027）基本情况

租赁单位：阿拉山口市某机械租赁部；品牌及整车型号：中联牌ZLJ5320JQZ25V；车牌号：新E15***；最大额定起重量：25T；主臂全伸长：39.5m；2023年7月15日通过江苏顺测技术有限公司年检合格。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

阿拉山口市中铁某“10·13”高处坠落事故，造成2人死亡，1人受伤。

㈠事故造成伤亡人员情况

死者：刘某花，女，汉族，身份证号：622621********4828；2023年10月13日17点10时，经市人民医院确认死亡。

死者：王某勤，男，汉族，身份证号：622621********233x；2023年10月13日16点08时，经市人民医院确认死亡。

伤者：赵某林，男，汉族，身份证号：622621********0315。

㈡事故造成直接经济损失

阿拉山口市中铁某“10·13”高处坠落事故造成直接经济损失共计276万元。

七、事故发生的原因和事故性质

按照安全生产事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因，性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的勘察，基本查清了事故原因和性质。

㈠直接原因

1.作业时违反施工组织设计要求，仅用2根钢丝绳安装于吊篮的两角（方案要求4根钢丝绳安装于吊篮四角），因为大风和吊车挂钩锁片失灵原因导致吊篮一侧的钢索从吊车挂钩处滑落造成吊篮瞬间倾斜，吊篮中3人从吊篮中直接跌落致地面。

2.甘肃某建设工程有限公司建筑工人刘乖花、王某勤、赵某林安全意识淡薄，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016)“第3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防范用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的操作规程，3人在未按照操作规程锁好安全锁扣的情况下进行高处作业。

3.作业时违反施工组织设计和《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）“第5.5.8条规定：吊篮内人员不应超过2个”的要求，事故发生时吊篮内作业人员有3人，导致吊篮受力严重不均衡并且超载。

4.阿拉山口市某机械租赁部吊车司机曹某飞违反了《建筑机械使用安全技术规程》“第4.1.17条规定：不得用吊车、物料提升机载运人员”、《起重机械安全规程》“第5.1.2.1有下述情况之一时，司机不应进行操作---d.被吊物体上有人或者浮置物、起重机械司机作业“十不吊”中吊物上站人或者放有浮动物不吊的规定，进行违规操作。

㈡间接原因

1.甘肃某建设工程有限公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：

⑴未安排具备资质的管理人员在现场负责管理；

⑵现场安全管理不到位，劳务班组长等未履行现场安全管理职责，未采取有效的技术和管理措施及时发现并制止现场作业人员违章乘坐吊篮的事故隐患；

⑶未采取有效措施督促作业人员佩戴安全绳等安全防护用品。

2.中铁某建筑安装工程有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

⑴没有针对事故起重吊装工程编制专项施工方案并安排专职安全生产管理人员进行现场监督，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

⑵中铁某建筑安装工程有限公司未在施工现场以及有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。

⑶现场安全管理缺位，在未配备起重信号工的情况下进行起重吊装作业，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员违规乘坐吊篮、汽车起重机操作员违规载运人员的事故隐患。

3.乌鲁木齐铁建某有限公司监理责任落实不到位，

安全监理人员未认真履行岗位职责，对安全生产工作巡视监管不到位，对危险性较高的高空作业未实施旁站监理，对现场人员违反规定使用吊车吊篮施工作业的行为没有发现并进行制止，对施工现场没有尽到监理职责。

4.阿拉山口市某机械租赁部，未建立健全安全生产管理制度，对公司员工安全教育培训不到位，现场吊车吊篮施工作业方式违反了与中铁某建筑安装有限公司签订的机械租赁安全生产协议。

5.中国铁路某有限公司工程管理所，作为建筑单位对施工单位安全统一协调，监督管理不到位，未能及时发现和消除施工现场的存在安全隐患。

㈢事故性质

经调查认定，阿拉山口市中铁某建筑安装工程有限公司“10·13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

八、对有关责任人员和责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对阿拉山口市中铁某建筑安装工程有限公司“10·13”高处坠落一般事故有关责任单位机责任人作为如下处理：

㈠事故中免于追究责任人员（3人）

1.刘某花，女，群众，甘肃某建设工程有限公司建筑工人，安全意识淡薄，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，未拒绝明显违规违章作业安排，在吊篮下降过程中擅自提前解除安全绳。鉴于其在此次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2.王某勤，男，群众，甘肃某建设工程有限公司建筑工人，安全意识淡薄，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，未拒绝明显违规违章作业安排，在吊篮下降过程中擅自提前解除安全绳。鉴于其在此次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

3.赵某林，男，群众，甘肃某建设工程有限公司建筑工人，安全意识淡薄，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，未拒绝明显违规违章作业安排，在吊篮下降过程中擅自提前解除安全绳。鉴于其在此次事故中受伤，目前仍在住院康复治疗，建议不再追究其相关责任。

㈡建议移交司法机关追究刑事责任人员（2人）

1.王某，中铁某建筑安装工程有限责任公司阿拉山口站房屋外立面改造工程项目经理部现场施工负责人，进行违规指挥高空作业，对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关。

2.曹某飞，涉事汽车起重机（新E15***）驾驶员，安全意识淡薄，违反了《建筑机械使用安全技术规程》“第4.1.17条规定：不得用吊车、物料提升机载运人员”、《起重机械安全规程》“第5.1.2.1有下述情况之一时，司机不应进行操作---d.被吊物体上有人或者浮置物、起重机械司机作业“十不吊”中吊物上站人或者放有浮动物不吊的规定。对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关。

㈢对事故责任单位的处罚建议

1.甘肃某建设工程有限公司，作为该项目的劳务分包单位，现场安全管理缺失，未配备有资质的管理人员在现场负责管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力致使其违规乘坐吊篮及监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不力，没有正确佩戴、使用安全带。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第四十四条第一款和第四十五条的规定，对本次事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.中铁某建筑安装工程有限责任公司，作为生产经营单位，对项目施工安全生产监督管理不到位，隐患排查整改不及时，内设安全管理机构和人员落实相关安全生产管理制度和职责不力，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十六条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

3.阿拉山口市某机械租赁部，未建立健全安全生产管理制度，对公司员工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

4.乌鲁木齐铁建某有限公司未认真履行安全监理职责，对施工专项方案和施工现场没有尽到监管职责，日常巡视工作不规范，对违章违规行为制止不及时，对事故发生负有责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令393号）第十四条。建议乌鲁木齐铁建某有限公司上级主管部门按照企业依据内部管理规定对其从进行处理，并将处理结果于10日内，报阿拉山口市应急管理局。

5.中国铁路某有限公司工程管理所，未依法履行建设单位安全生产主体责任，未严格执行安全生产管理办法，对施工单位违章违规施工疏于管理，对监理单位未有效实施监理职责疏于管理，对事故发生负有管理责任。建议中国铁路某有限公司工程管理所上级主管部门按照企业依据内部管理规定对其从进行处理，并将处理结果于10日内，报阿拉山口市应急管理局。

㈣对事故责任人员的处罚建议

1.魏某云，中铁某建筑安装工程有限责任公司阿拉山口站房屋外立面改造工程项目经理部项目经理，履行主要负责人职责不到位，履行安全生产工作职责缺位，落实有关安全生产法律法规、政策制度不力，督促、检查安全生产工作不到位，未履行项目安全生产管理第一责任人职责，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.梁某辉，中铁某建筑安装工程有限责任公司阿拉山口站房屋外立面改造工程项目经理部项目副经理，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

3.冯某昌，中铁某建筑安装工程有限责任公司阿拉山口站房屋外立面改造工程项目经理部安全工程师，未认真履行安全监督职责，对吊车设备违规作业等问题监督不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

4.王某，甘肃某建筑有限公司主要负责人，履行主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未安排具备资质的管理人员在现场负责管理，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

5.马某，乌鲁木齐铁建某有限公司劳务派遣现场监理员，对项目施工作业场所的安全生产巡视、检查不到位，未及时发现、制止安全生产违法违规行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

九、防范措施建议

㈠中铁某建筑安装工程有限责任公司要自觉提高政治站位，强化底线思维，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，统筹好发展和安全，形成更加完备的安全生产制度体系。要强化作业现场安全管理，采取有效管理措施，加强对进场机械设备的安全监管和监督检查，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。

㈡甘肃某建筑有限公司要深刻吸取事故教训，拧紧安全生产责任链条，建立健全完善安全生产责任体系，规范开展安全生产教育培训和安全技术交底，提高三级交底质量，加强设备操作员对操作规范、规程和风险后果的理解和认知；严格执行施工方案和技术规范，严禁违章操作。

㈢相关行业监管部门要强化责任担当，严格执行安全生产法律规定，完善监管流程，严格监管执法，提升安全生产法治保障水平，推动落实对高危行业领域、重点企业巡检、抽检、互检等执法检查全覆盖，消除监管盲区，防范和遏制生产安全事故发生。要根据本行业领域特点，科学编制执法计划和方案，组织开展交通工程安全生产排查整治行动，加强对参建单位监督管理，坚决查处安全生产违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。

审核人：武力肯·特尼斯别克