阿拉山口市某小区二期建设项目 “11·14”大型机械伤害一般 事故调查报告

2023年11月14日12时左右，阿拉山口市某小区二期建设项目施工现场三号楼西北处一辆轮式挖掘机在倒车过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，阿拉山口市党委、政府高度重视，阿拉山口市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、住建局、纪委监委、公安局、工青妇工作部组成的阿拉山口市某小区二期建设项目“11·14”大型机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、发生事故的工程概况

阿拉山口市某小区二期建设项目位于阿拉山口市西迁路以西、阿拉套路以东、精河街以北、文化街以南，占地面积101.13亩，总投资24000万元，总建筑面积6.8万平方米，绿化率35%，楼房均为框剪结构，建设包括22栋住宅楼及附属工程（物业用房、配电室、大门等），共计628套。

二、事故发生单位概况

㈠建设单位基本情况

阿拉山口市某房地产开发有限公司成立于2017年2月8日。经营范围包括房地产开发经营；城市基础设施和环境保护工程投资服务；建筑施工、绿化建设；建筑材料、门窗、农机配件、水暖器材、文化用品、机电产品、机械配件、橡胶制品、农副产品、百货、服装鞋帽、洗涤用品、装饰材料、电器产品的销售；仓储、房屋租赁。

㈡施工单位基本情况

新疆某工程建设有限公司成立于2013年5月29日。经营范围包括许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；电气安装服务；林木种子生产经营；草种生产经营；木材采运；动物饲养；城市生活垃圾经营性服务。一般项目：工程管理服务；建筑装饰材料销售；建筑工程机械与设备租赁；对外承包工程；承接总公司工程建设业务。

㈢分包单位基本情况

新疆某建筑劳务有限公司成立于2022年11月1日。经营范围包括许可项目：建筑劳务分包;建设工程施工;建筑物拆除作业（爆破作业除外）;住宅室内装饰装修;道路货物运输（不含危险货物）;公路管理与养护;林木种子生产经营;供暖服务;第三类医疗器械经营;道路危险货物运输。一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）;土石方工程施工;建筑工程机械与设备租赁;园林绿化工程施工;建筑装饰材料销售等。

㈣监理单位基本情况

新疆某工程项目管理咨询有限公司成立于2002年2月7日。经营范围包括工程监理，工程项目管理服务，工程技术咨询服务，工程造价咨询服务，招标代理，工程勘察设计，工程总承包服务，机械设备租赁，商务信息咨询服务，工程检测，电子商务，工程项目策划，货物或技术的进出口，房屋租赁，办公设备租赁。

㈤涉事车辆租赁单位

精河县某机械租赁部成立于2021年12月6日。经营范围包括一般项目：建筑工程机械与设备租赁;机械设备租赁;土石方工程施工;金属门窗工程施工;专用设备修理;计算机及办公设备维修;住宅水电安装维护服务;交通设施维修;非金属矿及制品销售;建筑材料销售;建筑装饰材料销售;水泥制品销售;塑料制品销售;门窗销售;卫生陶瓷制品销售;电线、电缆经营;五金产品零售。

三、事故发生经过和事故救援情况

㈠事发位置

事故现场位于阿拉山口市阿拉套路某二期建设项目工地，现场北侧为东西走向的文化街，南侧为东西走向的精河街，东侧为南北走向的西迁路，西侧为南北走向的阿拉套路。中心现场位于阿拉套路某二期建设项目工地3号楼西侧拐弯沥青路面。

㈡事故发生经过

阿拉山口市某小区二期建设项目于2023年3月25日开始进场施工，总建筑面积6.8万平方米，配备停车场、管理用房、值班室、绿化等配套附属设施。2023年11月14日上午，新疆某建筑劳务有限公司工人艾某平（死者）、皇甫某长、汪某军、营某军对阿拉山口市某小区二期建设项目3号楼前地面进行沥青混凝土路面施工，司机马某魁驾驶（新01工04***）轮式挖掘机进行载运物料及开挖管沟。当日上午12时许，艾某平（死者）在涉事轮式挖机（新01工04***）后方地面进行沥青摊铺，因涉事轮式挖机（新01工04***）停在其后方另一辆临工轮式挖机的通行道路上，临工轮式挖机进行鸣笛提醒涉事轮式挖机（新01工04***）让道使其通行。涉事轮式挖机（新01工04***）司机马某魁因视野盲区，不知轮式挖掘机后方有人，便开始倒车让道。在倒车过程中，涉事轮式挖机（新01工04***）司机马某魁未按照操作规程将大臂旋转至行进方向，在倒车的同时，现场管理人员热合曼发现状况后第一时间进行制止（提示后方有人）。但涉事司机未听到现场管理人员和后方临工轮式挖机（新01工04***）的鸣笛声和提醒声，不慎将后方工人艾某平（死者）碰倒。在此期间临工轮式挖机再次鸣笛对涉事轮式挖机（新01工04***）进行提醒同时下车告知，但涉事司机马某魁听到提醒后并没有立即下车查看现场情况，仅打开驾驶室窗户通过倒车镜四下观察未发现有人受伤，涉事轮式挖机（新01工04***）又向前行驶对工人艾某平（死者）造成碾压伤害，致使工人艾某平（死者）被涉事轮式挖机碾压导致死亡。

㈢现场勘验情况

经阿拉山口市公安局对阿拉山口市某小区二期建设项目工地勘验：该现场为露天现场，现场西侧为南北走向的围墙，现场东侧为东西走向的沥青道路，中心现场为于3号楼西侧沥青道路拐角处，在沥青道路地面可见血迹一处，事故车辆停放在3号楼西侧沥青道路拐角前方10米处，该车为四轮胎底座挖掘机，在挖掘机左后轮处胎内胎外侧可见血迹一处，其余未见异常。

㈣应急救援处置及善后情况

事故发生后，作业现场人员立即组织人员抢救，现场人员梁虎山立即拨打120急救电话，救护车到达事故现场后，现场医护人员发现艾某平已无生命体征，经市人民医院抢救无效死亡。目前与死者家属达成赔偿协议，得到家属的谅解，现赔偿款已全部到位。网信部门持续加强舆情监控工作，全过程无舆情，事故发生至今未出现上访等群体性事件，善后处置得当。

四、相关方合同签订情况

㈠阿拉山口市某房地产开发有限公司（甲方）与新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司（乙方）于2022年3月23日与签订《阿拉山口市某小区二期建设项目工程施工合同》，总工程款为1.95亿元。

㈡新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司（甲方）与新疆某建筑劳务有限公司（乙方）于2023年08月28日签订《工程劳务分包合同》，工程总造价：33.67万元。

㈢新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司与精河县某工程机械租赁部于2023年8月19日签订了《机械设备租赁合同》，租赁2台沃尔沃牌145挖掘机（新01工04***）。合同约定精河县某工程机械租赁部提供必须产权清晰、具有合格证、技术状态完好。车辆运输能力、制动性能、工作尺寸、其他设备及技术参数、整体性能、安全设施设备等均符合国家标准要求。并配备有相应操作资格证的操作人员，设备经过验收后进场，机械设备以及操作人员相关证件复印件交工程项目经理部备考。

五、涉事轮式挖机（新01工04***）基本情况

租赁单位：精河县某工程机械租赁部；品牌及整车型号：沃尔沃EW145B挖掘机；车牌号：新01工04***。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

阿拉山口市某小区二期建设项目“11·14”大型机械伤害事故，造成1人死亡。

㈠事故造成伤亡人员情况

死者：艾某平，男，汉族，身份证号：652722********0717。

㈡事故造成直接经济损失

阿拉山口市某小区二期建设项目“11·14”大型机械伤害事故造成直接经济损失共计120万元。

七、事故发生的原因和事故性质

按照安全生产事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因，性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的勘察，基本查清了事故原因和性质。

㈠直接原因

1.精河县某机械租赁部轮式挖掘机司机马某魁，未能仔细观察周边环境，未按照操作规程将大臂旋转至行进方向，违反了《建筑机械使用安全技术规程》“第5.2.21条规定：轮胎气压应符合规定，工作装置应处于行使方向”的规定，在倒车过程中致使艾某平被碾压。

㈡间接原因

1.新疆某建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位。未制定从业人员安全生产规章制度和操作规程，未组织教育培训。未采取安全技术措施，未及时发现并消除事故隐患。未安排具备资质的管理人员在现场负责管理；

2.精河县某机械租赁部，未建立健全安全生产管理制度，对公司员工安全教育培训不到位。

3.新疆某工程项目管理咨询有限公司安全监理不到位。对施工单位缺乏监督管理，未及时发现并制止违章作业，安全监理不到位，未有效督促施工单位落实风险管控措施，排查消除安全隐患。

4.新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司。未采取技术、管理措施及时发现并消除挖掘机作业范围内有人存在的安全隐患；对挖机作业现场未设置明显的安全警示标志，并采取相应的安全施工措施。

5.阿拉山口市某房地产开发有限公司未能有效督促各方落实安全生产主体责任，监督管理不到位。

㈢事故性质

经调查认定，阿拉山口市某小区二期建设项目“11·14”大型机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

八、对有关责任人员和责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对阿拉山口市某小区二期建设项目“11·14”大型机械伤害一般事故有关责任单位及责任人作为如下处理：

㈠建议移交司法机关追究刑事责任人员（1人）

1.精河县某机械租赁部轮式挖掘机司机马某魁，未能仔细观察周边环境，未按照操作规程将大臂旋转至行进方向，违反了《建筑机械使用安全技术规程》“第5.2.21条规定：轮胎气压应符合规定，工作装置应处于行使方向”的规定。对事故发生负有主要责任，马某魁于2023年11月17日因涉嫌过失致人死亡罪被阿拉山口市公安局取保候审。

㈡对事故责任单位的处罚建议

1.新疆某建筑劳务有限公司，作为该项目的劳务分包单位，未内设安全管理机构，未制定相关安全生产管理制度，未配备有资质的管理人员在现场负责管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十五条第一款的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.精河县某机械租赁部，未建立健全安全生产管理制度，对公司员工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

3.新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司作为施工单位，对项目施工安全生产监督管理不到位。建议新疆某工程建设有限公司阿拉山口市分公司上级主管部门按照企业依据内部管理规定对其从进行处理，并将处理结果于10日内，报阿拉山口市应急管理局。

4.阿拉山口市某房地产开发有限公司，作为项目建设单位，未能有效督促各方落实安全生产主体责任，对事故负有建设管理责任，建议其向阿拉山口市人民政府作出深刻检查。

5.阿拉山口市住房和建设局是阿拉山口市某二期建设项目的安全监管责任单位，对施工单位安全统一协调，管理不到位，未能及时发现和消除施工现场的存在安全隐患，建议其向阿拉山口市人民政府作出深刻检查。

6.新疆某工程项目管理咨询有限公司未认真履行安全监理职责，对施工现场没有尽到监管职责，对违章违规行为制止不及时,建议由阿拉山口市应急管理局对新疆某工程项目管理咨询有限公司进行约谈。

㈢对事故责任人员的处罚建议

1.姚某，新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司阿拉山口市某小区二期建设项目负责人，未履行安全生产管理职责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

2.赵某龙，新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司阿拉山口市某小区二期建设项目现场安全员，未认真履行安全监督职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

3.肖某，新疆某工程项目管理咨询有限公司现场监理员，对项目施工作业场所的安全生产巡视、检查不到位，未及时发现、制止安全生产违法违规行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

九、防范措施建议

（一）新疆某工程建设有限公司阿拉山口分公司要自觉提高政治站位，强化底线思维，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，统筹好发展和安全，形成更加完备的安全生产制度体系。要强化作业现场安全管理，采取有效管理措施，加强对进场机械设备的安全监管和监督检查，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。

（二）新疆某建筑劳务有限公司要深刻吸取事故教训，拧紧安全生产责任链条，建立健全完善安全生产责任体系，规范开展安全生产教育培训和安全技术交底，提高三级交底质量，加强设备操作员对操作规范、规程和风险后果的理解和认知；严格执行施工方案和技术规范，严禁违章操作。

（三）住建部门要强化责任担当，严格执行安全生产法律规定，完善监管流程，严格监管执法，提升安全生产法治保障水平，推动落实对高危行业领域、重点企业巡检、抽检、互检等执法检查全覆盖，消除监管盲区，防范和遏制生产安全事故发生。要根据本行业领域特点，科学编制执法计划和方案，组织开展建筑施工安全生产排查整治行动，加强对参建单位监督管理，坚决查处安全生产违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。

审核人：武力肯·特尼斯别克