社会保险代扣代缴业务受理单

参保人员（灵活就业人员）资料

委托代理人资料

姓名

姓名

社保编号

社保编号

联系电话

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其他联系电话

其他联系电话

联系地址

联系地址

申请办理业务名称

签订银行代扣代缴三方协议  　代扣险种 养老（ ）      医疗（ ）  大额医疗（ ）

收 取 材 料 目 录

1.      提供本人身份证复印件1份；

2.      提供本人中国工商银行卡复印件1份；

3.填写参保个人缴纳社会保险费委托代理协议2份

办事人员（签字）          初审人员（签字）            复审人员（签字）

                                                  年      月      日