阿拉山口市“1·2”新疆新龙储运有限公司是高空坠落事故调查报告

2024年1月2日，阿拉山口站换装库二区准轨换17线油品专用线新疆某储运有限公司阿拉山口分公司发生一起高空坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，阿拉山口市党委、政府高度重视，阿拉山口市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、住建局、纪委监委、公安局、工青妇工作部组成的阿拉山口站换装库二区新疆某储运有限公司“1·2”高空坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

㈠企业基本情况

新疆某储运有限公司阿拉山口分公司成立于2013年06月18日，企业的经营范围为:在阿拉山口站从事液体产品的换装及储运（涉及危险化学品的以《危险化学品经营许可证》的许可经营范围为准）；综合物流服务与代理；易燃液体（第3.2类、3.3类）（成品油除外）的批发（换装、储运）；国际货运代理（以上商品须经国家专项审批的在取得许可后方可经营，具体经营项目以许可载明项目为准，涉及国营贸易、配额许可证管理、出口配额招标、专项规定管理的商品应按国家有关规定办理）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

㈡劳务派遣单位

新疆某人力资源服务有限公司成立于2008年08月29日，企业的经营范围为:许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；互联网信息服务；测绘服务；矿产资源勘查；邮件寄递服务；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

二、事故发生经过和事故救援情况

㈠事发位置

事故现场位于中国铁路乌鲁木齐局集团有限公司阿拉山口站换装库二区，该院一封闭式、不规则院落，大门朝北，该院东门紧邻东归路，南面紧邻东联街，西面紧邻艾比湖路，北面紧邻北环路。准轨换17线油品专用线位于换装库二区东南角，该线东面为工作用房，南面为一片空地，西面是宽轨换16线，北面是迁3线。中心现场位于阿拉山口站换装库二区换17线油品专用线车罐号为BGW70-6100067，罐体高4.5米，长12.5米，宽1.8米，罐顶南侧有两枚足尖朝南、相同菱形花纹的足迹(大小为27.5cmx8.5cm)，罐顶南侧有灰尘减层痕迹(45cmx10.0cm)，罐顶灰尘减层痕迹下方4.5米地面处有一血泊(0.72cmx0.68cm)，距血泊北侧12米处有一三点式安全带(型号为乐泰牌坠落悬挂安全），绳体配件完好，距血泊北侧12.5米处有一黑色安全帽，安全帽完好，余未见明显异常情况

㈡事故发生经过

2024年1月1日20时许，新疆某储运有限责任公司阿拉山口分公司操作工陈某伟、马某俊、武某鹏、郑某年4人到阿拉山口站换装库二区换17线开展食用油品换装作业。2024年1月2日凌晨00时26分，操作工陈某伟4等人分别在第11、12节油罐车开展作业。期间，陈某伟在第11节油罐车单独作业，马某俊和郑某年在第12节油罐车顶作业，武某鹏在车下栈桥关节流阀阀门，2024年1月2日凌晨00点26分32秒，陈某伟在罐体作业时(穿戴安全帽、三点式安全带，但准换17线未配备高空作业安全防护措施)，因罐体表面霜冻湿滑，不慎从第11节罐体顶部坠落，阿拉山口市人民医院急救人员到达现场后，经检查确认陈某伟已经死亡。

后根据阿拉山口市人民医院提供的居民死亡医学证明书，陈某伟因高处坠落脑挫裂伤致重度颅脑损伤死亡。

㈢应急救援处置及善后情况

事故发生后，作业现场人员立即组织人员抢救，现场人员梁某山立即拨打120急救电话，救护车到达事故现场，现场医护人员发现已陈东伟无生命体征，经市人民医院抢救无效死亡。目前与死者家属达成赔偿协议，得到家属的谅解，现赔偿款已全部到位。网信部门持续加强舆情监控工作，全过程无舆情，事故发生至今未出现上访等群体性事件，善后处置得当。

三、相关方合同签订情况

新疆某储运有限公司（甲方）与新疆某人力资源服务有限公司（乙方）与2023年1月1日签订了劳务派遣

协议，协议规定的用工方式为劳务派遣，甲方向乙方支付劳务费购买劳务服务，乙方根据甲方的用工需求，向甲方派遣与乙方签订劳务合同、建立劳动关系、同意按照规定条件到甲方单位务工的劳动者，在甲方的统一指挥和管理下提供劳务服务。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

阿拉山口站换装库二区新疆某储运有限公司“1·2”高空坠落事故，造成1人死亡。

㈠事故造成伤亡人员情况

死者：陈某伟，男，汉族，身份证号：410322*******、2024年1月2日，经阿拉山口市人民医院确认死亡。

㈡事故造成直接经济损失

阿拉山口站换装库二区新疆某储运有限公司“1·2”高空坠落事故造成直接经济损失共计107万元。

六、事故发生的原因和事故性质

按照安全生产事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因，性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的勘察，基本查清了事故原因和性质。

㈠直接原因

1.陈某伟安全意识淡薄，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016)“第3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防范用品，并应按

规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的操作规程，在未按照操作规程戴好安全帽及锁好安全锁扣的情况下进行高处作业。

2.新疆某储运有限公司阿拉山口分公司：一是违反该公司制定的冬季作业安全规定：如遇冻雨天气禁止作业，1月2日00时至01时，阿拉山口市天气温度为-4.2--4.3摄氏度，空气湿度为95%，造成罐体顶部结冰湿滑。二是未对准轨换17线油品专用线中方列车上面设置安全钢丝等高空作业防护措施，导致工人在油罐车平台工作时，无法将身上的安全扣挂至顶部的安全钢丝。

㈡间接原因

新疆某储运有限公司阿拉山口分公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

⑴落实企业安全统一协调，管理不到位，未能及时发现和消除作业现场的存在安全隐患。

⑵未安排具备资质的管理人员在现场负责管理；

⑶现场安全管理不到位，负责生产安全的管理人员未履行现场安全管理职责，未采取有效的技术和管理措施及时发现并制止现场作业人员违规高空的事故隐患；

⑷分级管控和隐患排查治理不到位，对高处作业的风险辨识不足，未采取技术、管理措施及时消除高处作业的事故隐患。

㈢事故性质

经调查认定，阿拉山口站换装库二区新疆某储运有限公司“1·2”高空坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对有关责任人员和责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对阿拉山口站换装库二区新疆某储运有限公司“1·2”高空坠落一般事故有关责任单位机责任人作为如下处理：

㈠因在事故中死亡免于追究责任人员（1人）

1.陈某伟，男，群众，安全意识淡薄，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，未拒绝明显违规违章作业安排，未正确佩戴安全绳。鉴于其在此次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

㈡建议给予行政处罚的责任单位

1.新疆某储运有限公司阿拉山口分公司，作为生产经营单位，对作业现场安全生产监督管理不到位，隐患排查整改不及时，内设安全管理机构和人员落实相关安全生产管理制度和职责不力，现场安全管理缺失，未配备有资质的管理人员在现场负责管理，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第（六）项、第四十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

㈢建议给予行政处罚的人员

1.李某，新疆某储运有限公司阿拉山口分公司法人，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除安全生产事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项19的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

2.董某文，新疆某储运有限公司阿拉山口分公司总经理，履行主要负责人职责不到位，履行安全生产工作职责缺位，落实有关安全生产法律法规、政策制度不力，督促、检查安全生产工作不到位，未履行安全生产管理第一责任人职责，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议阿拉山口市应急管理局对其依法给予行政处罚。

3.蔺某峰，新疆某储运有限公司阿拉山口分公司副经理，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。以上行为违反规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

4.高某江，新疆某储运有限公司阿拉山口分公司安全员，未认真履行安全监督职责，对高空违规作业等问题监督不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议由企业依据内部管理规定依法处理，并将处理结果于10日内报阿拉山口市应急管理局。

八、防范措施建议

（一）新疆某储运有限公司阿拉山口分公司要自觉提高政治站位，强化底线思维，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，统筹好发展和安全，形成更加完备的安全生产制度体系。要强化作业现场安全管理，采取有效管理措施，加强对进场机械设备的安全监管和监督检查，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。

（二）新疆某储运有限公司阿拉山口分公司要深刻吸取事故教训，拧紧安全生产责任链条，建立健全完善安全生产责任体系，规范开展安全生产教育培训和安全技术交底，提高三级交底质量，加强设备操作员对操作规范、规程和风险后果的理解和认知；严格执行施工方案和技术规范，严禁违章操作。

（三）相关行业监管部门要强化责任担当，严格执行安全生产法律规定，完善监管流程，严格监管执法，提升安全生产法治保障水平，推动落实对高危行业领域、重点企业巡